L’administration de la caisse a mis en place un dispositif de prévention et de gestion des cas de fraude

La fraude peut nuire gravement à l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Des tentatives ou cas avérés de fraude ont été constatés dans la gestion du régime depuis quelque temps. Pour éviter qu’ils ne persistent, les premiers responsables de la Caisse nationale d’assurance maladie (CANAM), en charge de la gestion du régime, ont décidé de se pencher attentivement sur ces pratiques non conformes à la réglementation. Le phénomène requiert, en effet, des mesures énergiques en sus des campagnes de sensibilisation, de formation et d’information.

L’administration de la caisse s’emploie donc à trouver la parade. Elle a mis en place un dispositif de prévention et de gestion des cas de fraude, basé sur un outil (un manuel de procédures) et des mesures. Ce dispositif doit être intégré par tous les acteurs.
La question était au cœur d’un atelier de formation organisé par la CANAM à la Maison des aînés. La cérémonie d’ouverture était présidée par le directeur général de l’établissement, Ankoundio Luc Togo, en présence de ses proches collaborateurs, des représentants des organismes gestionnaires délégués (OGD), de consultants et de nombre d’invités.
Dans la lettre et l’esprit, l’AMO est un régime de protection sociale, notamment de prise en charge du risque maladie chez les travailleurs. Dans la pratique, le régime n’échappe pas au risque de fraude de la part même d’acteurs chargés de sa mise en œuvre. Ces « hors-la-loi » s’emploient à contourner la législation en vigueur. La caisse a dû faire face à ces situations. Elle a réagi avec tact mais aussi avec toute la rigueur requise pour dissuader d’autres fraudeurs. Un dispositif de prévention et de lutte contre la fraude est désormais opposé aux pratiques non conformes aux textes d’application du régime.
Les conséquences négatives de la fraude peuvent constituer, à la longue, une menace grave sur l’AMO. Des missions de contrôle de la caisse ont permis de déceler, entre autres, des fraudes de prestataires, des abus de consommation de médicaments de certains assurés. Ces contrôles ont conduit l’administration de la caisse à hausser le ton en musclant son dispositif de prévention et de lutte contre le phénomène.
Pour le directeur général de la caisse, la gestion des régimes et branches de la sécurité sociale en général et de la maladie en particulier, est régulièrement le terrain où, à différentes échelles, la fraude est pratiquée.
Ankoundio Luc Togo a rappelé que la gestion technique assurantielle met ensemble de nombreuses parties dont les plus connues sont, entre autres, les prestataires, les assurés et les organismes gestionnaires délégués (OGD). La fraude est orchestrée le plus souvent consciemment et délibérément par ces différentes parties, a-t-il assuré en soulignant la nécessité et l’urgence d’agir contre elle. Ankoundio Luc Togo a noté à ce propos que les institutions de sécurité sociale sont sans cesse appelées à trouver les parades les plus efficaces pour annihiler ou réduire à la portion congrue la récurrence de ces pratiques.
Pour le directeur général de la CANAM, les gestionnaires innovent dans les parades, mais les fraudeurs, aussi, redoublent d’ingéniosité et d’artifices pour les contourner. Il faut donc agir et vite. Le patron de la caisse a relevé que l’AMO, initiée dans notre pays depuis 2009, pourrait à terme être menacée. « Sortant progressivement des tumultes qui ont marqué les heures initiales de l’AMO, le moment est sans doute propice, de mettre en place un véritable outil de prévention et de lutte contre la fraude. Et cela est un impératif pour se mettre en phase avec les dispositions des textes régissant l’AMO », a indiqué Ankoundio Luc Togo.
L’atelier représente un cadre de concertation et d’échange entre les différents acteurs intervenant dans la mise en œuvre de l’Assurance maladie obligatoire. Il permet aussi de partager le contenu de l’outil et des mesures de prévention de la fraude. Oumar Sangaré, conseiller à la caisse, a indiqué que l’exercice devait permettre aux différents acteurs de s’approprier des dispositions de prévention et de lutte contre la fraude.
Le régime d’Assurance maladie obligatoire a été institué par une loi de juin 2009. Un décret d’octobre de la même année fixe ses modalités d’application. Mais il est surtout basé sur les principes de solidarité, de contribution et mutualisation des risques et du tiers payant. Le slogan pédagogique de la caisse, « on cotise selon ses moyens et on est pris en charge selon ses besoins », atteste de la noblesse de l’entreprise.
B. DOUMBIA

source : Essor